Devuelven la independencia a pacientes con ictus en España

Hay enfermedades cuyo tratamiento cambia tanto en pocos años que quienes las atienden hablan de un antes y un después. Es lo que ocurre con el ictus, y así lo cuenta Enrique Castro Reyes, jefe de sección de neurorradiología del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, en una entrevista coincidiendo con el Día Mundial del Ictus, que se celebra el 29 de octubre.

El especialista no duda a la hora de señalar qué lo ha cambiado todo: «Lo que ha revolucionado el tratamiento del ictus es la trombectomía mecánica, es decir, la extracción del trombo de una arteria ocluida». El resultado, según él, se mide en vidas recuperadas: «Pacientes que antes iban a quedar con una discapacidad de por vida ahora pueden recuperar su independencia».

El problema es de gran magnitud. Según la Fundación Española del Corazón, entre 110.000 y 120.000 personas sufren un ictus cada año en España. El ictus es la primera causa de discapacidad adquirida en mujeres y una de las principales causas de mortalidad en el país. Que exista una técnica capaz de devolver la autonomía a quienes antes no tenían esa opción es, sin duda, una buena noticia.

Qué es un ictus y cómo se desatasca una arteria

El ictus se produce cuando se interrumpe el flujo de sangre hacia una zona del cerebro o cuando se produce una hemorragia cerebral. En el primer caso, un trombo obstruye una arteria y las células cerebrales que dependen de ella empiezan a sufrir.

La trombectomía mecánica consiste, precisamente, en extraer ese trombo de la arteria ocluida. Castro Reyes la define como «uno de los procedimientos intervencionistas más exitosos que existen dentro de las técnicas mínimamente invasivas». Los datos acompañan esa valoración: en aproximadamente el 85-90% de los pacientes se consigue extraer el trombo.

Que se consiga retirar el coágulo en la gran mayoría de casos no equivale a garantizar la recuperación. Es una distinción que el especialista hace de forma explícita.

Antes de la trombectomía: la fibrinólisis

Antes de que la trombectomía mecánica se consolidara, los médicos disponían de la fibrinólisis intravenosa, que consiste en administrar un fármaco para intentar disolver el trombo. Esa opción no ha desaparecido: sigue siendo realizada por los neurólogos y puede usarse junto a la trombectomía o de forma independiente.

También existía la fibrinólisis intraarterial, en la que el fármaco se administra directamente dentro de las arterias. Ambas variantes forman parte de la historia del tratamiento del ictus, y el propio Castro Reyes sitúa el gran cambio en la aparición de la trombectomía, no en la desaparición de las opciones anteriores.

2015: el año en que cambió el tratamiento

El gran punto de inflexión llegó en 2015, con la publicación de cinco estudios que demostraron los beneficios de la trombectomía mecánica y abrieron una nueva era en el tratamiento del ictus.

Al principio, la técnica se reservaba para pacientes muy seleccionados y para las primeras seis horas desde el inicio del ictus. También había un límite de edad: se aplicaba a menores de 80 años. Con el tiempo, las indicaciones se han ido ampliando. Hoy la ventana de tiempo puede llegar hasta 24 horas después en determinados pacientes, y el límite de edad se ha eliminado.

Otro avance es que se está abordando cada vez con más frecuencia arterias de menor tamaño, gracias al refinamiento de los materiales y a los buenos resultados obtenidos hasta ahora.

Quién puede beneficiarse: la situación previa pesa más que la edad

El criterio para decidir quién es candidato a la trombectomía ha cambiado. Castro Reyes explica el nuevo planteamiento con un ejemplo concreto: «Ahora lo fundamental es conocer cuál era su situación previa. Si una persona de 87 años tenía una vida independiente y una buena calidad de vida, puede ser candidata a la trombectomía mecánica».

La edad, por tanto, deja de ser lo decisivo. Lo que importa es cómo vivía la persona antes del ictus: si era autónoma y tenía una calidad de vida que justifique el tratamiento. La valoración se basa en el estado funcional previo del paciente.

Los números que explican la revolución

Para entender por qué se habla de revolución basta fijarse en el NNT, el número de pacientes que hay que tratar para que uno se beneficie. En la trombectomía mecánica, en determinados grupos de pacientes con ictus, ese número es de 2. Es decir, por cada dos personas tratadas, una se beneficia del procedimiento. Algunos tratamientos con los que se compara tienen un NNT de ocho, nueve o diez.

En grupos seleccionados, hasta la mitad de los pacientes consigue recuperar una vida sin discapacidad. Eso significa poder volver a sus actividades de la vida diaria sin limitaciones importantes o incluso sin secuelas. Conviene subrayar el matiz: la cifra se refiere a pacientes seleccionados, no al conjunto de quienes sufren un ictus.

Recuperar el cerebro no siempre es posible

El propio especialista pide no confundir el éxito de la técnica con el de la recuperación: «Aunque consigamos retirar el coágulo, hay pacientes que no evolucionan favorablemente porque el daño cerebral ya está establecido o por otras circunstancias». Una cosa es retirar el trombo, algo que se logra en la gran mayoría de casos, y otra que el cerebro se recupere por completo.

El éxito técnico y el resultado clínico para el paciente son medidas distintas, y que la segunda depende de factores que el procedimiento por sí solo no controla.

El tiempo, la circulación colateral y las imágenes del cerebro

Si hay un factor decisivo, es el tiempo. Es uno de los más importantes para la recuperación, y la trombectomía mecánica se realiza en centros especializados, por lo que en ocasiones es necesario trasladar al paciente hasta ellos.

No todos los cerebros resisten igual la falta de riego. Aquí entra en juego la circulación colateral, la capacidad del cerebro para compensar la obstrucción de una arteria mediante otras vías de circulación sanguínea. Hay pacientes que, sin una circulación colateral suficiente, desarrollan lesiones importantes en apenas dos o tres horas.

Por eso la ventana de las 24 horas no es una puerta abierta para todos. Se realizan estudios específicos de imagen para determinar el daño cerebral existente y valorar si el paciente puede beneficiarse de la trombectomía. Esas pruebas permiten decidir con criterio a quién tratar, incluso cuando ha pasado más tiempo del habitual.

Fármacos en investigación: fibrinolíticos y neuroprotectores

El campo farmacológico también se mueve. Se están utilizando nuevos fármacos fibrinolíticos, como la tenecteplasa, y se investigan tratamientos neuroprotectores, que buscan proteger el tejido cerebral mientras se restablece el flujo.

La fibrinólisis, por tanto, no ha quedado relegada por la trombectomía. Puede usarse junto a ella o de forma independiente, y su evolución sigue abierta.

Un trabajo en equipo: del Código Ictus al quirófano

Castro Reyes insiste en que su especialidad es solo un eslabón: «Somos una parte de una cadena que requiere muchísima coordinación». En esa cadena participan los servicios de emergencias extrahospitalarias, los neurólogos, las unidades de ictus, los equipos de neurorradiología intervencionista y los anestesistas.

La pieza que pone en marcha el engranaje es el Código Ictus, un sistema de alerta que activa procedimientos para garantizar la atención urgente de una persona que puede estar sufriendo un ictus. No es una técnica ni algo exclusivo de los hospitales con trombectomía. Cuando los servicios de emergencias detectan un posible ictus, se activa el circuito y comienza la valoración del paciente, que según su gravedad puede ser trasladado directamente a un hospital con capacidad para realizar trombectomía.

«Somos una parte de una cadena que requiere muchísima coordinación.»

Enrique Castro Reyes, jefe de sección de neurorradiología del Hospital Universitario Gregorio Marañón

Prevención: lo que se puede y lo que no se puede predecir

Los factores de riesgo cerebrovascular son prácticamente los mismos que los de la enfermedad cardiovascular: hipertensión arterial, tabaquismo, colesterol elevado, obesidad, sedentarismo y alimentación inadecuada. Controlarlos es la vía más clara para reducir la probabilidad de un ictus.

Aun así, el especialista es prudente sobre lo que la medicina puede asegurar: «Podemos trabajar en la prevención, pero no predecir con certeza quién va a padecerlo». Algunas personas jóvenes, por ejemplo, sufren un ictus por causas no relacionadas con esos factores, como una cardiopatía que se descubre después del ictus.

Qué viene ahora: investigación y líneas abiertas

Según Castro Reyes, las líneas de investigación actuales son dos: definir con mayor precisión qué pacientes con oclusiones de arterias de mediano calibre (MEVO) pueden beneficiarse de la trombectomía, y combinar la trombectomía con fármacos fibrinolíticos o neuroprotectores administrados por vía intraarterial.

Las dos líneas responden a los límites que el propio especialista ha descrito: la necesidad de afinar a quién tratar y la de mejorar lo que ocurre después de retirar el coágulo.

Inteligencia artificial y recursos

¿Y la inteligencia artificial? Se aplica en algunos aspectos, como la selección de pacientes, pero no tiene actualmente un papel especialmente relevante en la práctica, porque los procedimientos están muy estandarizados. La prioridad del especialista es otra: «Lo que necesitamos actualmente son recursos, más que inteligencia artificial».

Es un mensaje sencillo para este Día Mundial del Ictus: la técnica ya existe y funciona. Lo que permite que cada vez más personas vuelvan a casa por su propio pie es que todos los eslabones de la cadena, desde la ambulancia hasta el quirófano, lleguen a tiempo.

Por la redacción de GUAY.news.