Un ensayo español prueba un tratamiento personalizado tras el infarto

Cuando alguien sobrevive a un síndrome coronario agudo y sale del hospital con un stent implantado, empieza una etapa menos visible pero decisiva: la de los fármacos que evitan que las plaquetas formen un nuevo coágulo en la arteria. Una parte de esa etapa es hoy objeto de estudio en España. La Fundación EPIC ha llevado a cabo el ensayo clínico «Epic17 – Veronica», que evalúa una estrategia personalizada de tratamiento antiagregante basada en medir la reactividad plaquetaria de cada paciente.

La idea de fondo es identificar a quienes podrían cambiar a clopidogrel sin perder protección y reducir así los acontecimientos clínicos adversos netos, es decir, el balance conjunto entre nuevos eventos isquémicos y hemorragias. Si el cambio redujera el segundo término sin aumentar el primero, el paciente ganaría en seguridad sin renunciar a la protección del corazón. El estudio se ha desarrollado en 16 centros de España y ha aleatorizado finalmente a 637 pacientes.

Conviene decirlo desde el principio: por ahora se conoce el diseño del ensayo, no sus resultados. Estos se comunicarán en una de las sesiones de «Ensayos Clínicos de Última Hora» del Congreso de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter, que se celebra en San Diego (Estados Unidos) del 31 de octubre al 3 de noviembre. Hasta entonces, lo que sí se puede contar es qué se ha puesto a prueba, cómo y por qué.

El problema: proteger el corazón sin multiplicar las hemorragias

Las guías clínicas recomiendan mantener durante 12 meses la doble terapia antiagregante plaquetaria (TAPD) en los pacientes tratados mediante intervención coronaria percutánea tras un síndrome coronario agudo. Esa terapia combina ácido acetilsalicílico con un inhibidor potente del receptor P2Y12, que puede ser prasugrel o ticagrelor. Las plaquetas son las células de la sangre que se agregan para tapar una lesión; si el stent o la placa en la arteria las activan de nuevo, aparece el riesgo de un nuevo coágulo.

El matiz que da sentido al ensayo está en cómo se reparten beneficio y riesgo a lo largo del tiempo. El beneficio de los inhibidores potentes frente al clopidogrel en la prevención de acontecimientos isquémicos se concentra principalmente en las primeras fases del tratamiento. El riesgo hemorrágico, en cambio, persiste durante todo el periodo terapéutico. Dicho de otro modo: la protección extra pesa sobre todo al principio, mientras que el precio en sangrados se sigue pagando después.

De ahí nace el concepto de desescalada, que consiste en sustituir un inhibidor potente de P2Y12 (prasugrel o ticagrelor) por clopidogrel. El objetivo es reducir las hemorragias sin comprometer de forma clínicamente relevante la protección frente a nuevos acontecimientos isquémicos. La cuestión abierta es a quién conviene hacerlo: no todos los pacientes responden igual al tratamiento, y de ahí que la estrategia busque un criterio individual en lugar de una regla general.

Cómo se diseñó el ensayo Veronica

«Veronica» es un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, abierto y de grupos paralelos. Incluyó a pacientes adultos que habían sufrido un síndrome coronario agudo y habían sido tratados mediante implante de stent. Al alta recibían doble terapia antiagregante: ácido acetilsalicílico a 100 mg una vez al día y, según el caso, prasugrel a 10 mg una vez al día o ticagrelor a 90 mg dos veces al día.

Entre los días 30 y 40 posteriores al alta se midió la reactividad plaquetaria de cada paciente mediante el sistema «VerifyNow P2Y12», expresada en unidades de reacción P2Y12 (PRU). Ese dato actuaba como filtro: solo podían participar en la aleatorización los pacientes con una reactividad plaquetaria baja. Es decir, la prueba no se aplicaba a modo de simple observación, sino que decidía quién entraba en la comparación.

Las 637 personas finalmente aleatorizadas se asignaron en proporción 1:1 a dos estrategias. Un grupo continuó con prasugrel o ticagrelor. El otro cambió a clopidogrel, a 75 mg una vez al día. En ambos grupos se mantuvo el ácido acetilsalicílico durante los 11 meses siguientes, hasta completar el año que recomiendan las guías.

Las dosis que se comparan

La comparación no es solo entre fármacos, sino entre pautas completas. El tratamiento de partida combina ácido acetilsalicílico a 100 mg una vez al día con un inhibidor potente: prasugrel a 10 mg una vez al día o ticagrelor a 90 mg dos veces al día. El grupo que cambia pasa a clopidogrel a 75 mg una vez al día, mientras el ácido acetilsalicílico continúa sin variaciones.

Esa diferencia de pauta es la que explica que el ensayo sea abierto. Los médicos y los pacientes conocen qué tratamiento recibe cada persona, porque las posologías y las presentaciones de los fármacos difieren. Es un rasgo habitual en estrategias que comparan pautas con distintas pastillas y dosis, y forma parte de la información que acompañará a los resultados cuando se presenten.

La duración también está fijada. Las 11 semanas no existen en el diseño: lo que el ensayo recoge son 11 meses siguientes a la aleatorización, de modo que el seguimiento cubre el periodo completo que las guías recomiendan para la doble terapia. Así, la comparación se hace sobre el mismo horizonte temporal para los dos grupos.

Lo que ya se sabía: TOPIC, TROPICAL-ACS y ANTARCTIC

Veronica no parte de cero. El ensayo «TOPIC» mostró que cambiar a clopidogrel un mes después del síndrome coronario agudo reduce los acontecimientos clínicos adversos netos, principalmente por una disminución de las hemorragias, sin un aumento observado de los acontecimientos isquémicos. Es el argumento más sólido a favor de la desescalada.

El diseño de TOPIC marca la referencia temporal de Veronica: la medición de reactividad se hace entre los días 30 y 40 tras el alta, un momento coherente con el cambio que se hacía un mes después del infarto en aquel estudio. Esa coincidencia de calendario no significa que los resultados sean los mismos; solo indica desde qué punto parte la pregunta.

Análisis posteriores han sugerido que la reactividad plaquetaria podría ayudar a identificar a los candidatos a esta estrategia. Sin embargo, la evidencia sobre la utilidad de guiar la desescalada mediante pruebas de función plaquetaria sigue siendo heterogénea, y ahí se sitúa la pregunta que Veronica intenta responder.

Otros ensayos muestran esa falta de uniformidad. «TROPICAL-ACS» evidenció la no inferioridad de una estrategia guiada por estas pruebas frente al tratamiento estándar con prasugrel, es decir, que la estrategia guiada no resultaba peor. «ANTARCTIC», en cambio, no encontró beneficios clínicos en pacientes de edad avanzada. Con resultados así, el papel de las pruebas de función plaquetaria sigue sin estar cerrado, y el perfil de edad aparece como un factor que no conviene pasar por alto.

Por qué la reactividad plaquetaria es la pieza central

La reactividad plaquetaria indica cuánto responden las plaquetas de un paciente concreto al estímulo que el fármaco intenta bloquear. Medirla permite pasar de una pauta idéntica para todos a una decisión basada en un dato individual. La unidad en la que se expresa, las unidades de reacción P2Y12 (PRU), permite comparar lecturas entre pacientes dentro del mismo sistema de medida.

En Veronica, esa medición cumple una doble función. Por un lado, se hace entre los días 30 y 40 posteriores al alta, un momento coherente con el planteamiento de TOPIC. Por otro, sirve de criterio de selección: solo los pacientes con reactividad baja podían ser aleatorizados. Así, el ensayo no pregunta si todos los pacientes pueden cambiar de fármaco, sino si lo pueden hacer aquellos que la prueba señala como candidatos.

Esta lógica tiene una consecuencia práctica. Si la prueba funciona, el cambio de tratamiento quedaría reservado a un grupo concreto de pacientes, y el resto seguiría con el inhibidor potente. Si no funciona, el criterio individual no aportaría ventaja frente a aplicar una regla general. Esa es, precisamente, la pregunta que el ensayo se plantea.

Voces del proyecto: personalizar para ganar en eficiencia

El doctor Iñigo Lozano, coordinador del ensayo clínico, enmarca el proyecto en una idea más amplia sobre cómo debe tratarse a los pacientes. «En el siglo XXI, debemos buscar la mejor opción para cada paciente a través de una Medicina personalizada que permita los mejores resultados clínicos acompañados que la mayor eficiencia, de forma que seamos capaces de conseguir un tratamiento óptimo de los pacientes y a la vez buscar la sostenibilidad de los sistemas sanitarios», señala.

La frase resume lo que está en juego si la estrategia demostrara su valor: que la personalización no solo sirva a cada paciente, sino también al conjunto del sistema de salud. El argumento de Lozano combina dos objetivos que no siempre van juntos: mejores resultados clínicos y mayor eficiencia en el uso de los recursos.

Por su parte, el doctor Armando Pérez de Prado, presidente de la Fundación EPIC, ha informado de que los resultados del estudio se comunicarán en una de las sesiones de «Ensayos Clínicos de Última Hora» del congreso. Su papel en el anuncio sitúa a la fundación como responsable de la difusión de un estudio cuyos datos todavía no son públicos.

Qué significa, y qué todavía no se sabe

Según el planteamiento del ensayo y las voces que lo acompañan, la estrategia podría permitir una medicina personalizada que consiga los mejores resultados clínicos con mayor eficiencia. Pero el texto disponible es explícito en un punto: no ofrece datos de resultados. No se conocen las cifras de acontecimientos adversos netos, hemorragias ni eventos isquémicos de cada grupo, ni si la prueba de reactividad mejora el balance frente a la pauta habitual.

Por eso, el titular debe leerse como una presentación de la pregunta, no como una respuesta. La estrategia está diseñada para comprobar si la prueba orienta bien la decisión; si lo hace, se confirmaría la promesa de la medicina individualizada tras un infarto. Si no lo hace, quedaría abierta la discusión sobre el papel de estas pruebas, en línea con la heterogeneidad que describen los estudios previos.

Qué viene ahora: la cita de San Diego

El siguiente paso tiene fecha y lugar. Los resultados de «Epic17 – Veronica» se presentarán en el Congreso de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter, que se celebra del 31 de octubre al 3 de noviembre en San Diego (Estados Unidos), dentro de una de las sesiones de «Ensayos Clínicos de Última Hora».

Hasta que se conozcan, cualquier conclusión sobre si guiar la desescalada con una prueba de reactividad plaquetaria mejora los resultados sería prematura. El ensayo ha descrito con claridad su pregunta y su método, pero las cifras de acontecimientos adversos, hemorragias y eventos isquémicos de cada grupo todavía no se han hecho públicas.

Lo que sí deja claro el planteamiento es la dirección en la que se mueve la cardiología: afinar el tratamiento de cada paciente tras un infarto, en lugar de aplicar la misma pauta a todos. Que Veronica confirme o no esa promesa es lo que se sabrá en la presentación del congreso.

Por la redacción de GUAY.news.